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My treatment

如何提出上訴

保險公司有時會拒絕投保人的索償申請。如果您認為保險公司拒絕賠償的理由不合理時,可以怎麼辦?

其實,您可以就索償被否決向保險公司提出上訴,要求重新審核您的索償申請。然而,進行上訴是一項艱巨的工作。以下的資訊或能幫助您進行上訴。

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上訴有何程序?

統計數據顯示,每年有數以百萬計的保險索償申請被否決。不少人得悉結果後只能默默接受,卻不知道自己可以提出上訴,而最令人驚訝的是,超過一半的上訴申請最終獲得醫療保險賠償​​​​​​​1。因此,若您對於被否決的索償申請有異議,您可以隨時利用經由以下兩種途徑維護自身權利:

  • 內部上訴:即是向保險公司提出上訴,而每間保險公司都各有一套內部上訴流程因此您需要聯繫保險公司以了解詳情​​​​​​​1
  • 外部上訴:當內部上訴被否決後將由獨立審查員審視治療對於您是否有醫療必要性。如果答案是「有醫療必要性」,保險公司則必須承擔相關費用​​​​​​​1

無論是內部還是外部上訴,您都可以提出三類上訴:授權前上訴、治療後上訴和緊急上訴。緊急上訴適用於您需要快速作出醫療決定的情況,例如您迫切需要獲得預先授權以便接受重要治療​​​​​​​1

提出上訴的限期​​​​​​​1​​​​​​​?

您要留意提出上訴的期限。不同保險公司對於提出上訴和獲得答覆設有不同的期限,以下是一些一般性資料,詳細情況請向您的保險代理人查詢。

您須於收到保險公司否決索償信件後的半年內提出內部上訴。如果內部上訴被拒絕,您須要在四個月內提出外部上訴。至於緊急上訴則可同時以內部和外部方式提交,以便您能及時就醫。

另一方面,保險公司亦需要在限期內回應您的申訴:

  • 內部上訴:保險公司必須在一個月內就預先授權上訴作出決定,而治療後的上訴則須於兩個月內作出決定。
  • 外部上訴:獨立審查員必須在45天內回覆關於預先授權和治療後的上訴結果。

至於緊急上訴,保險公司和獨立審查員都需要在72小時內給予回覆。

如何提出上訴,以及需要有哪些準備?

確定上訴的期限後,您可以遵循以下步驟提出上訴:

  • 收到否決索償申請的信件時,您必須清楚了解被否決的原因,有需要時可以聯繫保險公司查問詳細的理據​​​​​​​1,2。​​​​​​​
  • 向醫療團隊索取文件,解釋為何治療有醫療必要性⸺這將成為您上訴的主要論據​​​​​​​1,2。​​​​​​​
  • 填寫內部申訴表格。然後,將表格和相關證明文件送交保險公司。提交的文件須視乎情況而定,一般所需的文件包括​​​​​​​1
  • 由醫生或醫療機構簽發的證明文件
  • 解釋治療程序及效果的報告
  • 證明相關治療能為您帶來療效的學術文獻
  • 一封詳細描述您的病情及所需治療的信函
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上訴成功當然值得慶幸,若不幸失敗而回,您亦可以重複上述的步驟,或提出外部上訴,由獨立審查員重新審視您的索償​​​​​​​2。​​​​​​​

注意事項​​​​​​​1​​​​​​​:

上訴需要做好準備。您需要提交所有相關的證明文件,而建立一張清單可以確保您沒有遺漏任何事情,您亦要記下負責您上訴申請的保險公司代表之名字及討論內容──當您需要更多資料時,這些筆記會提供很大的幫助。

您也可以請照顧者、家人和朋友協助處理及跟進相關的事宜,包括文書工作、電話聯繫和查核上訴限期等。他們的協助能讓您有更充足的準備,增加上訴的勝算。

參考資料

  1. Triage Cancer (2021). Quick Guide to Appeals for Employer-Sponsored & Individual Health Insurance. Retrieved
    from https://triagecancer.org/quickguide-appeals. Accessed 4 April, 2022.
  2. Triage Cancer (2014). Health Insurance Appeal Tracking Form. Retrieved from​​​​​​​
    https://triagecancer.org/AppealTrackingForm.Accessed 4 April, 2022.

免責聲明

這些健康資訊僅供參考,並不旨在取代與醫護人員的討論。

所有有關病人護理的決定須由醫護人員訂定。